CONSENSO INFORMATO
al trattamento osteopatico
CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO OSTEOPATICO
Io sottoscritto/a ________________________________________
nato/a ________________________________________________
il _____________________________________________________
residente a ___________________________________________
cap ___________________________________________________
indirizzo/n° ____________________________________________
telefono-cellulare-fax ____________________________________
e mail _________________________________________________
codice fiscale __________________________________________
premesso:
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che in data odierna mi sono recato/a spontaneamente presso questo studio per valutare l’opportunità di sottopormi al trattamento osteopatico.
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che con parole semplici e per me del tutto comprensibili sono stato informato/a riguardo le finalità e le modalità di trattamento, che si avvale di manipolazioni muscolo-scheletriche, nonché sulle conseguenze, e sul rischio implicito che tale trattamento comporta anche se attuato con perizia, diligenza e prudenza;
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che mi è stato compiutamente spiegato che l’osteopatia appartiene alle medicine non convenzionali complementari, basata su tecniche manuali.
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che sono stato/a informato/a che la prestazione, avvalendosi di tecniche manuali, necessita di un contatto fisico operatore-paziente e che al paziente, ai fini della valutazione e del trattamento, verrà chiesto di rimuovere alcuni capi di vestiario;
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che sono stato informato/a sul fatto che allo stato attuale l’osteopatia è riconducibile dall’ordinamento giuridico italiano, ai sensi della Legge 14.01.2013 n. 4, alle professioni non organizzate e che però, al presente, tale disciplina non è prevista e contemplata dal Servizio Sanitario Nazionale e pertanto le spese legate a tale attività non sono detraibili;
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che sono stato/a pienamente informato/a che l’esercizio dell’osteopatia non costituisce atto medico in quanto l’osteopata non è un medico, inteso come soggetto in possesso di laurea in medicina e chirurgia, bensì un professionista in possesso di un titolo di studio allo stato attuale non riconosciuto dall’ordinamento giuridico italiano;
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che a seguito delle spiegazioni a me fornite, ho liberamente scelto di sottopormi al trattamento osteopatico;
tutto ciò premesso,
dichiaro:
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di aver compreso appieno tutto quanto a me spiegato dall’osteopata Federico Mascia nato a Cagliari il 03/08/77 e residente a Villasimius, in via Brunelleschi n 8, titolare di partita IVA n. 03600280923, cod. fisc. MSCFRC77M03B354X, in ordine al trattamento osteopatico che mi è stato illustrato, al quale dichiaro di acconsentire come, di fatto, acconsento e che approvo esplicitamente sottoponendomi liberamente, spontaneamente e consapevolmente in ogni ragione del mio operato.
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di aver fornito notizie veritiere sul mio stato di salute in modo da adeguare ad esse un piano di trattamento.
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Acconsento fin da ora l’eventuale consulto col mio medico Curante o lo Specialista nel caso il rischio operativo lo richieda
__________________, lì _____________________________________
in fede _______________________________________